Lapis Room(ラピスルーム)はメールによるカウンセリングを中心とした心理カウンセリングを行っています。子育てや結婚、家庭の悩み等、様々な不安についてご相談下さい。
個人情報の守秘義務について
こちらのフォームよりお申し込みください。後ほど確認のメールを差し上げます。
現在、メールカウンセリングのみ承っています。面談カウンセリングはお申し込みできませんのでご注意ください。
「*」が付いている項目は入力が必須です。半角カタカナは使用しないでください。
お名前
*
(全角)
フリガナ
*
(全角カタカナ)
E-MAIL
*
(半角で@を含むアドレス)
E-MAIL
*
(確認用)
住所
*
都道府県:
年齢
*
性別
*
女性
男性
職業(全角)
ご希望のカウンセリング
回数をお選びください。
*
3往復
5往復
ご相談内容を簡単にご記入ください。
*
Copyright(c) Lapis Room All Rights Reserved.